Профилактические мероприятия у подростков также имеют свои особенности. Они связаны как с физиологическими чертами растущего, бурно развивающегося организма, так и с психологическими акцентуациями подросткового периода. Семья с детьми-подростками может испытывать целый ряд трудностей на этом этапе из-за их поведения, опасного как для самого ребенка, так и для окружающих.

Семейные врачи и врачи узких специальностей должны уметь общаться с членами семьи и подростками, знать специфику консультирования подростков по образу жизни. Закон охраняет права подростка: родители имеют право на получение информации о его здоровье только до 15 лет. С 15 лет подросток сам выбирает доверенное лицо, которому врач может сообщить сведения о здоровье пациента-подростка, если он того пожелает. Все это требует от семейного врача достаточной информированности и навыков.

Выделяют следующие актуальные нарушения здоровья у подростков:

• антропометрические нарушения;
• нарушения кроветворения (анемия);
• нарушения регуляции АД (артериальная гипертензия);
• патология слуха;
• нарушения зрения;
• депрессии; суицидные намерения;
• эндокринные болезни.

Антропометрические нарушения

Антропометрия — это количественная оценка физического развития. Физическое развитие является одним из показателей здоровья подростка, представляет совокупность морфологических и функциональных свойств организма, достигнутых в результате реализации индивидуальной генетической программы развития организма в конкретных условиях внешней среды, и находится под регулирующим влиянием нейроэндокринной системы.

Антропометрические измерения включают определение роста, массы тела, окружности грудной клетки. При выявлении отклонений от средних величин и скорости увеличения показателей подростка необходимо обследовать. Существенные антропометрические отклонения обусловлены, в основном, эндокринными заболеваниями, но могут быть и следствием нарушений образа жизни (питания и двигательной активности).

Важно подчеркнуть тот факт, что подростки часто искаженно воспринимают собственные внешние данные или, напротив, относятся к ним абсолютно безразлично. В обоих приведенных случаях важна психологическая поддержка со стороны семейного врача или специалиста-психолога. Антропометрические данные тесным образом связаны с ниже-излагаемыми медицинскими проблемами у подростков. Так, повышенная масса тела, несомненно, ассоциирована с повышением АД, а дефицит массы тела — с анемиями, трофическими расстройствами кожи; увеличение окружности талии указывает на метаболический синдром у подростка.

Нарушения кроветворения

Анемии относят к наиболее характерным заболеваниям пубертатного периода. Распространенность у подростков составляет 8—38 %, скрытый дефицит железа — 24—54 %. Анемии чаще находят у девушек. Уровень гемоглобина для здоровых девушек 12—15 лет должен быть выше 115—118 г/л, для юношей — выше 120 г/л. Анемией у подростков старшего возраста считают уровень гемоглобина менее 120 г/л, в то время как для взрослых пациентов диагноз анемии правомочен при снижении уровня гемоглобина ниже 110 г/л. Риск анемии повышается при ростовом скачке и становлении месячного цикла.

Особо значимы в формировании анемии дефицит тиреоидных гормонов, избыток эстрогенов, хронические болезни печени и почек. У юных беременных гемоглобин может падать на несколько г/л в нед. Весной, в период интенсивного роста подростков возможно физиологическое снижение уровня гемоглобина, связанное с преобладанием процессов остеобразования над процессами эритропоэза. Клинические проявления анемии у подростков даже при уровне гемоглобина 70—90 г/л крайне скудны или полностью отсутствуют. Это обусловливает необходимость обязательного периодического планового скрининга для выявления анемии у молодых. При консультировании у врача общей практики могут быть отмечены симптомы анемии: одышка, бледность, тахикардия, изменения ногтей, волос, кожи.

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия (АГ) часто возникает в детском и подростковом возрасте, когда формируется характер и стиль поведения человека. В этот период ее профилактика эффективнее, чем активное вмешательство у взрослых, уже страдающих АГ. Важно помнить, что у 70 % детей и подростков с АГ нет никакой клинической симптоматики. Поэтому у них надо измерять АД не только при профилактических, но и при любых врачебных осмотрах, особенно после острых заболеваний (ангина, скарлатина).

О повышении АД говорят в том случае, когда при четырехкратном измерении с интервалом в 1 нед. АД обследуемого оказывается в верхних 5 % кривой нормального распределения, по крайней мере, дважды. Необходимо отметить, что критерии постановки диагноза артериальной гипертензии у подростков отличаются от таковых у взрослых (двукратная регистрация с интервалом в 2 нед.). Также отличаются и уровни АД, при которых устанавливается диагноз АГ. Критерии АГ для детей и подростков, предложенные экспертами США, представлены в табл. 1.

Таблица 1

Критерии артериальной гипертензии, предложенные группой экспертов США

Возраст (лет)	Высокое нормальное АД, мм рт. ст.	Достоверная гипертензия, мм рт. ст.	Выраженная гипертензия, мм рт. ст.
6 - 9: систолическое АД диастолическое АД
	111 - 121 70 - 77	122 - 129 77 - 85	> 129 (129) > 85 (84)
10 - 12: систолическое АД диастолическое АД
	117 - 125 75 - 81	126 - 133 82 - 89	> 133 (134) > 89 (89)
13 - 15: систолическое АД диастолическое АД
	124 - 135 77 - 85	136 - 143 86 - 90	> 143 (149) > 91 (94)
16 - 18: систолическое АД диастолическое АД
	127 - 141 80 - 91	142 - 149 92 - 97	> 149 (159) > 97 (99)

Для врача и для обследуемого очень важным представляется соблюдение правил измерения артериального давления.

• Пациент сидит на стуле со спинкой, руки обнажены, находятся на уровне сердца (при пассивной опоре), за 30 мин до исследования обследуемому следует воздержаться от курения и употребления кофеина.
• Измерения следует начинать не ранее, чем через 5 мин нахождения пациента в покое после любого вида активности.
• Необходимо использовать манжету соответствующего размера (резиновая часть должна охватывать не менее 80 % окружности плеча), многим взрослым необходимы манжеты большого размера, а детям — детские.
• Для измерений предпочтительно использовать ртутный манометр, возможно измерение с помощью недавно калиброванного анероидного манометра или поверенного электронного устройства.
• Систолическое и диастолическое АД регистрируется соответственно по появлению и исчезновению тонов.
• I фаза Коротковских тонов (появление) определяет величину систолического, а V фаза (исчезновение) — величину диастолического АД.
• Необходимо не менее 2-х измерений АД, разделенных интервалом в 2 мин, данные измерений усредняются. Если результаты первых двух измерений различаются более чем на 5 мм рт.ст., необходимо выполнить дополнительные измерения, результаты которых также усредняются (Семейная медицина: учеб. пособие, 2010).

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводят при необычных колебаниях во время нескольких осмотров или при подозрении на «гипертонию белого халата». Мониторирование АД в течение суток и более может использоваться не только для диагностики и контроля эффективности лечения артериальной гипертензии (АГ), но и для изучения влияния на АД различных стрессовых ситуаций, режима питания, приема алкоголя, курения, физических нагрузок, сопутствующей лекарственной терапии.

СМАД — единственный неинвазивный метод обследования, который позволяет:

• получить информацию об уровне и колебаниях АД в течение сут., во время бодрствования и сна;
• выявлять больных с ночной гипертонией, у которых повышен риск поражения органов-мишеней;
• оценивать адекватность снижения АД между приемами очередных доз лекарственного препарата;
• контролировать отсутствие чрезмерного снижения АД на пике действия препарата или недостаточного снижения перед следующим приемом, что особенно важно при применении пролонгированных антигипертензивных препаратов, рассчитанных на однократный прием в сут.;
• выявлять пациентов с пониженной или повышенной вариабельностью АД (недостаточным или чрезмерным его снижением в ночные часы) и решать вопрос о подборе и назначении гипотензивного препарата, с учетом его воздействия на показатели АД не только в дневное, но и в ночное время.

Проведение СМАД показано:

• обследуемым, у которых подозревается «офисная» гипертензия или гипертензия «белого халата». Должен также решаться вопрос о необходимости лечения;
• подросткам с пограничной артериальной гипертензией, с целью обоснования необходимости медикаментозной терапии;
• обследуемым с подозрением на симптоматическую артериальную гипертензию (почечного, эндокринного генеза и т.д.);
• подросткам с АГ, резистентной к лечению различными группами антигипертензивных средств (по данным традиционных измерений АД);
• при нейроциркуляторной дистонии (выявление постуральных изменений АД, связанных переходом из горизонтального положения тела в вертикальное и наоборот);
• при гипотензии, в том числе возникшей в результате лечения антигипертензивными препаратами;
• для оценки изменений АД при ночных кардиалгиях и дыхательной недостаточности;
• подросткам с синдромом апноэ во сне;
• подросткам с нарушениями углеводного и липидного обмена;
• подросткам с гипертрофией миокарда левого желудочка;
• подросткам с избытком массы тела.

Выявлению подростков, подверженных угрозе развития АГ, способствует информация о наличии АГ у 2-х и более родственников первой степени родства, а также избыточная масса тела у подростка.

Нарушения слуха относятся к числу наиболее частой патологии в подростковом возрасте. Они существенно ограничивают профессиональную пригодность молодых людей. С целью выявления у подростков заболеваний органа слуха рекомендуют ежегодные обследования: отоскопия; исследование остроты слуха; пальпация лимфоузлов (подчелюстных, передних и задних шейных, заушных).

Нарушения зрения также относятся к числу наиболее частых в подростковом возрасте. Им способствует «скачок» роста. Обследование органа зрения проводят с целью выявления: аномалий сетчатки, катаракты, глаукомы, ретинобластомы, изменений функции мышц глаза, глазных проявлений системных заболеваний. При подозрении на патологию органов зрения рекомендуется ежегодно проводить следующие обследования: исследование цветоощущения; определение остроты зрения; внешний осмотр глаза; осмотр с боковым освещением; осмотр в проходящем свете; офтальмоскопия.

Среди методов скринингового обследования у подростков используются общие клинические анализы крови и мочи. Исследование общеклинического анализа мочи у подростков имеет те же цели, что и у детей, а также предполагает выявление заболеваний, передающихся половым путем.

Важным в работе врача является консультирование подростков по следующим социальным и медицинским проблемам: употребление алкоголя; курение; наркомания и лекарственная зависимость; заболевания, передающихся половым путем; нежелательная беременность.

Немаловажным аспектом и в данном возрастном периоде является здоровье полости рта, что также представляет собой актуальную задачу профилактики у подростков.

Рекомендации нормативных документов

Приказ МЗ РФ № 151 от 07.05.98. «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям» рекомендует:

• обязательное ежегодное проведение антропометрии всем подросткам;
• обязательные профилактические осмотры стоматологом подростков в возрасте 14 до 17 лет.

Приказ МЗ и МП РФ № 60 от 14.03.95. «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов», Приказ МЗ РФ № 151 от 07.05.98. «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям» рекомендует:

• ежегодное обязательное измерение АД у подростков всех возрастов;
• ежегодное обязательное определение гемоглобина и эритроцитов для подростков всех возрастов;
• ежегодное проведение клинического анализа мочи для подростков всех возрастов;
• ежегодное исследование слуха для подростков всех возрастов;
• ежегодное исследование зрения для подростков всех возрастов .

Несмотря на кажущуюся обоснованность и достаточный охват приведенных отечественных рекомендаций в зарубежной клинической практике используется гораздо более широкий перечень мероприятий для наблюдения за здоровьем у подростков.